Увеит

Увеитите са разнообразна група от възпалителни заболявания с първично и вторично ангажиране на очите. Те представляват честа находка в очните кабинети и нерядко са диагностична трудност. Изискват активно лечение, тъй като непосредствено застрашават зрението на човека.

Диагностика и лечение на преден увеит

Класификация

Международна група за изследване на увеитите IUSG^[1] въвежда през 1999 г. класификационна система, отговаряща на съвременните познания върху етиологията и патогенезата на вътреочното възпаление. Тази система се отличава с анатомична основа и мултисистемен подход, както и с тясно взаимодействие със специалисти от други области при диагностицирането и лечението на пациенти с увеит.

Преден увеит (Uveitis anterior)

Ирит (Iritis)
Преден циклит (Cyclitis anterior)
Иридоциклит (Iridocyclitis)

Междинен увеит (Uveitis intermedia)

Парс планит (Pars planitis)
Хиалит (Hyalitis)
Заден циклит (Cyclitis posterior)

Заден увеит (Uveitis posterior)

Фокален хороидит (choroiditis focalis)
Мултифокален хороидит (choroiditis multifocalis)
Дифузен хороидит (choroiditis diffusa)
Хориоретинит (chorioretinitis) и ретинохориоидит (retinochorioiditis)
Невроувеит (neurouveitis)

Етиология и патогенеза

Усъвършенстването на клиничните и лабораторни методи в различни области, като имунология, инфекциозни болести, генетика и молекулярна биология осигури значителен принос и напредък в изясняването на патогенетичните механизми на увеитите^[2].

Етиологична класификация на увеитите

Инфекциозна етиология на увеита

Бактерии – Borrelia burgdorferi, Brucella (B.melitensis, B.abortus, B.suis), Leptospira, Listeria monocytogenes, Mycobacterium (M.tuberculosis, M.avium complex, M.leprea), Nocardia (N.asteroides, N.brasiliensis, N.caviae), Treponema pallidum, Tropheryma whippeli.
Вируси – Coxsackie virus, Herpes viruses (CMV, EBV, HSV, VZV), HIV, инфлуенца, морбили, паротит.
Гъбички – Aspergillus (A.fumigatus, A.flavus), Blastomyces dermatitidis, Candida albicans, Coccidioides immitis, Cryptococcus neoformans, Histoplasma capsulatum, Sporothrix schenckii.
Протозои – Amoeba, Giardia lamblia, Pneumocystis carinii, Toxoplasma gondii; Trypanosomiasa.
Хелминти – Ascaris, Cysticercus cellulosae, Loa-loa, Onchocerca volvulus, Toxocara canis, Toxocara catis.

Имуномедиирана етиология на увеита – със и без системни асоциации

Травматична и токсична етиология на увеита

Контузия, пенетрация/перфорация от чуждо тяло, електрична травма, радиация, токсичност.

Маскиращи синдроми

Анатомични – отлепване на ретината, пигментно-дисперсен синдром
Конгенитални (вродени)
Дегенеративни – амилоидоза, пигментен ретинит
Имуномедиирани
Инфекциозни – хроничен анаеробен ендофталмит/панофталмит, постоперативен ендофталмит/панофталмит.
Метаболитни
Неопластични – карцином-асоциирана ретинопатия, вътреочен лимфом на хороидеята или ретината, ювенилна ксантогрануломаза, левкемия, метастатичен карцином, ретинобластом, увеален меланобластом.

Анамнезата и очния статус ни насочват към етиологията на увеита. За улеснение се използват стандартизирани анкетни листове, съгласно препоръките на Международната група за проучване на увеита^[4].

Методи на изследване

Разпознаването на едно заболяване изисква добра теоретична подготовка и възможност за прилагане на знанието в действие. Но дори при налични такива условия ефективността би била ниска при липса на необходимата апаратура и алгоритъм на употребата ѝ. За разпознаването на очните заболявания най-често са необходими:

Рутинни лабораторни изследвания – при всяко първо изследване на пациент с увеит: кръвна картина, чернодробни ензими, бъбречни функционални параметри, СУЕ^[5].
Серологични изследвания – доказване на антитела към определен инфекциозен причинител в серума на пациента. В много случаи – недостатъчно информативно поради висока честота на разпространение на някои от инфекциозните причинители на увеит и масова инфектираност на населението. Пациентът е преболедувал или боледува от дадено инфекциозно заболяване и това също променя достоверността на резултатите.
Инвазивни диагностични методи – парацентеза, витректомия, биопсия. Наличието на специфични IgG в серума е с ограничена диагностична стойност в много случаи. В резултатите от серологичните изследвания няма различия между инфектираните пациенти със и без увеит. Изследване на вътреочната продукция на имуноглобулини е надежден метод за установяване на активна инфекция в окото. Следното изчисление доказва вътреочна продукция на антитела към предполагаемия инфекциозен причинител:

Коефициент на Goldmann-Witmer = ниво на специфичен IgG във вътреочната течност: общ IgG във вътреочната течност

PCR – изключително чувствителен метод, чрез който може да се установи чужда ДНК във вътреочната течност.^[6] Хориоретинна биопсия се прави много рядко – когато второто око е застрашено от ослепяване, а няма яснота по отношение на етиологията на процеса и заболяването не се повлиява от провежданата терапия.

Рентгенологични методи.
Флуоресцеинова ангиография.
Електрофизиологични изследвания.

Имунологични методи – реакция бласттрансформация с туберкулин.

Бележки

↑ Международна група за проучване на увеита
↑ Kanski, Jack Clinical ophthalmology 5th ed., (p. 743 English)
↑ Около 30 – 50% от увеитите остават етиологично неизяснени и биват отнасяни към групата на идиопатичните увеити. 2007 – 2008 AAO Basic and Clinical Science Course
↑ Въпросник за пациенти с увеит: 1. Паспортна част –възраст, местожителство, професия; 2. Фамилна анамнеза; 3. Социална анамнеза – професия, предишно местожителство в чужбина, пътувания в последно време, контакт с болни животни, тютюнопушене и употреба на алкохол, хранителни навици, венозни инфузии или венозни наркотици, бисексуални или хомосексуални контакти, алергии, употреба на медикаменти; 4. Минали очни заболявания и операции; 5. Минали общи заболявания – туберкулоза, ставни заболявания, токсоплазмоза, херпес, полово предавани болести; �6. Общо здравословно състояние.
↑ СУЕ – неспецифичен, но полезен тест, показващ системна възпалителна активност.
↑ Нужно малко количество течност – 100 – 150 микролитра. Прилага се за установяване на HSV, VZV, CMV и T.gondii, ДНК, както и в диагностиката на ендофталмитите.

Външни препратки

[1] Международна група за проучване на увеита

[2] Kanski, Jack Clinical ophthalmology 5th ed., (p. 743 English)

[3] Около 30 – 50% от увеитите остават етиологично неизяснени и биват отнасяни към групата на идиопатичните увеити. 2007 – 2008 AAO Basic and Clinical Science Course

[4] Въпросник за пациенти с увеит: 1. Паспортна част –възраст, местожителство, професия; 2. Фамилна анамнеза; 3. Социална анамнеза – професия, предишно местожителство в чужбина, пътувания в последно време, контакт с болни животни, тютюнопушене и употреба на алкохол, хранителни навици, венозни инфузии или венозни наркотици, бисексуални или хомосексуални контакти, алергии, употреба на медикаменти; 4. Минали очни заболявания и операции; 5. Минали общи заболявания – туберкулоза, ставни заболявания, токсоплазмоза, херпес, полово предавани болести; �6. Общо здравословно състояние.

[5] СУЕ – неспецифичен, но полезен тест, показващ системна възпалителна активност.

[6] Нужно малко количество течност – 100 – 150 микролитра. Прилага се за установяване на HSV, VZV, CMV и T.gondii, ДНК, както и в диагностиката на ендофталмитите.

[1]

[2]

[3]

[4]

[5]

[6]